Имплантация зубов при сахарном диабете

После установки импланта в челюстную кость запускается процесс остеоинтеграции — титановый стержень постепенно срастается с костной тканью. У здорового человека это занимает 3−6 месяцев. При сахарном диабете этот процесс может протекать иначе, потому что хронически повышенный уровень глюкозы в крови влияет сразу на несколько аспектов, важных для приживления импланта:

• Микроангиопатия

При длительном диабете страдают мелкие кровеносные сосуды — капилляры. В костной ткани челюсти это означает ухудшение кровоснабжения. Кость получает меньше кислорода и питательных веществ, и процесс ремоделирования вокруг импланта замедляется.

• Нарушение регенерации

Высокий сахар крови тормозит деление остеобластов — клеток, которые строят новую костную ткань. Одновременно повышается активность остеокластов, разрушающих кость. 

• Сниженный иммунный ответ

Функция лейкоцитов при декомпенсированном диабете нарушена. Это повышает восприимчивость тканей к бактериальной инфекции — а полость рта и без того среда с высокой микробной нагрузкой.

• Склонность к воспалению десен

У пациентов с диабетом значительно чаще встречается пародонтит. Хроническое воспаление мягких тканей вокруг импланта — периимплантит — одна из главных причин отторжения, и диабет увеличивает этот риск.

Все перечисленное звучит серьезно. Но ключевое слово здесь — «декомпенсированный». Именно неконтролируемый диабет создает основные проблемы. При стабильной компенсации картина совершенно другая.

Главный ориентир для хирурга-имплантолога — не сам факт наличия диабета, а уровень его компенсации. И здесь ключевой маркер — гликированный гемоглобин (HbA1c). Этот показатель отражает средний уровень глюкозы крови за последние 2−3 месяца и дает объективную картину, которую не покажет разовое измерение сахара натощак.

• HbA1c ниже 7% — хорошая компенсация. Имплантация проводится в стандартном режиме. Исследования показывают, что при таком уровне приживаемость имплантов практически не отличается от показателей у пациентов без диабета и составляет 94−98%.
• HbA1c от 7% до 8% — удовлетворительная компенсация. Имплантация возможна, но требует дополнительной подготовки, усиленного антибактериального протокола и более тщательного наблюдения в послеоперационном периоде.
• HbA1c выше 8,5−9% — декомпенсация. На этом уровне риск осложнений существенно возрастает. Большинство имплантологов рекомендуют сначала добиться стабилизации показателей совместно с эндокринологом и только потом планировать хирургическое вмешательство.

Важно понимать: порог не абсолютный. Решение всегда принимается индивидуально с учетом типа диабета, длительности заболевания, наличия осложнений, состояния костной ткани и общего здоровья пациента.

Сахарный диабет 1 типа — аутоиммунное заболевание, при котором поджелудочная железа не вырабатывает инсулин. Пациент получает инсулинотерапию пожизненно. Заболевание чаще начинается в молодом возрасте, и к моменту, когда встает вопрос об имплантации, стаж диабета может быть уже значительным. Это означает более выраженные сосудистые изменения. Имплантация зубов при диабете 1 типа требует особенно тщательного обследования и подготовки, но при хорошей компенсации также проводится успешно.

Сахарный диабет 2 типа — встречается значительно чаще и, как правило, развивается после 40 лет. Инсулин вырабатывается, но ткани к нему нечувствительны. Компенсация достигается диетой, сахароснижающими препаратами или их комбинацией с инсулином. При 2 типе контроль гликемии обычно стабильнее, а сосудистые осложнения — менее выражены на начальных стадиях. Статистически приживаемость имплантов у пациентов с компенсированным диабетом 2 типа ближе всего к общепопуляционной.

Перед имплантацией нужно получить заключение лечащего врача о состоянии компенсации. Если HbA1c выше целевого уровня — сначала корректируется терапия. Иногда на это уходит 2−3 месяца, но спешить здесь не стоит.

• Любые очаги инфекции — кариес, пародонтит, кисты — устраняются до имплантации. У пациентов с диабетом воспалительные процессы протекают интенсивней, и оставлять источники бактериальной нагрузки рядом с будущим имплантом нельзя.
• Тщательное удаление зубного камня и биопленки уменьшает риск инфицирования лунки. Поэтому обязательно проводят профессиональную гигиеническую чистку полости рта в стоматологии.
• Совместно с эндокринологом решается вопрос о приеме сахароснижающих препаратов или дозировке инсулина в день хирургического вмешательства. Уровень глюкозы крови в день операции не должен превышать 150 мг/дл (8,3 ммоль/л).

После установки импланта начинается период остеоинтеграции, и у пациентов с сахарным диабетом он имеет свою специфику. Если у пациентов без диабета нагрузку на имплант обычно дают через 3–4 месяца на нижней и 4–6 месяцев на верхней челюсти, то при диабете хирург может продлить этот срок на 1–2 месяца. Торопиться с установкой коронки нет смысла — лучше дать кости надежно срастись с имплантом. Практически всегда назначаются антибиотики. Курс может быть более длительным, чем стандартный. Конкретный препарат и дозировку определяет хирург.

В первый год после имплантации визиты к стоматологу назначаются чаще обычного — как правило, каждые 2–3 месяца. Врач контролирует состояние мягких тканей вокруг импланта, глубину зондирования и наличие признаков периимплантита.

Периимплантит — воспаление тканей вокруг импланта с постепенной потерей окружающей кости. Он считается основной угрозой для долгосрочного результата. И сахарный диабет входит в число факторов, повышающих вероятность его развития.
Механизм связан с уже описанными особенностями, включая нарушенную микроциркуляцию, сниженный иммунитет, склонность к воспалению десен. При недостаточной гигиене или скачках уровня сахара бактерии колонизируют поверхность импланта, запускается воспалительный процесс, который при диабете сложнее остановить.

Но периимплантит предотвратим. Регулярная профессиональная гигиена, домашний уход и стабильная компенсация диабета снижают риск до минимальных значений. По данным систематических обзоров, при HbA1c ниже 7% и соблюдении протокола наблюдения частота периимплантита у пациентов с диабетом лишь незначительно превышает показатели в контрольной группе.

Несмотря на прогресс, существуют ситуации, в которых имплантацию зубов пациентам с диабетом не делают: 

• декомпенсированный сахарный диабет (сахар выше 9%)
• тяжелая диабетическая нефропатия с нарушением функции почек;
•  выраженная диабетическая ангиопатия с нарушением кровоснабжения челюстно-лицевой области;
• неконтролируемый пародонтит на фоне диабета;
• недавно перенесенные эпизоды диабетического кетоацидоза или гиперосмолярной комы;
•  сочетание диабета с другими серьезными системными заболеваниями — тяжелый остеопороз, иммунодефицитные состояния, длительная терапия кортикостероидами.

В каждом из этих случаев решение о возможности имплантации принимается индивидуально. Иногда достаточно нескольких месяцев работы с эндокринологом, чтобы перевести диабет в стадию компенсации и вернуться к вопросу установки имплантов.